Договор
на оказание платных медицинских услуг № _____

г. Симферополь 										«___» _________2018 г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымский Научно-практический центр наркологии», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Менчика Евгения Юрьевича, действующего на основании Устава, с одной стороны и  гражданин _______________________________________________________________________________    Законный представитель (Родитель / опекун):_____________________________________________________________________________________
______________________________________________далее именуемый Пациент, в случае непосредственного получения медицинских услуг по настоящему договору, или Заказчик в случае заключения договора в интересах третьего лица (Пациента), с другой стороны, в дальнейшем совместно именуемые Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1.	По настоящему Договору Исполнитель оказывает Пациенту платные медицинские услуги по своему профилю деятельности согласно Перечня платных медицинский услуг, стоимость которых определена  Прейскурантом цен на платные медицинские услуги (Приложение № 1 в к Договору), которые являются неотъемлемой частью настоящего Договора, а именно:    
1.1.1.	осмотр специалиста, обследование с целью диагностики заболевания, определения плана лечения, принятия решения о необходимости дальнейшего диагностического исследования;
1.1.2.	иные услуги, определяемые по результатам оказания услуг, определённых в п. 1.1.1. настоящего договора, и отражаемые в медицинской и иной документации, оформляющей оказание медицинских услуг Пациенту.
1.1.3.	 Медицинские услуги, указанные в п.1.1. настоящего Договора по заявлению Пациента (Заказчика либо законного представителя Пациента) могут оказаны на условиях анонимности в соответствии с  Приказом Министерства здравоохранения РФ № 327 от 23.08.1999г. «Об анонимном лечении наркологических учреждениях (подразделениях), Положением об оказании анонимных медицинских услуг в ГБУЗ РК «КНПЦН», Порядком анонимного обследования и лечения граждан в ГБУЗ РК «КНПЦН». При этом действие настоящего Договора в части конфиденциальности оказания платный медицинских услуг, выдачи медицинских документов пациенту  регламентируется  указанными нормативными документами. 
1.1.4.	При оказании платных медицинских услуг анонимно, постановка на учет у врача нарколога Пациента не производится. 
1.1.5.	В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
1.2.	Медицинская карта амбулаторного больного и иная медицинская документация, оформляющая оказание медицинских услуг по настоящему договору, является неотъемлемым приложением к настоящему договору в части определения объёма оказываемых услуг, целей и сроков их оказания.
1.3.	Оказание медицинских услуг по отдельным комплексным программам Исполнителя отражается в дополнительном соглашении к настоящему договору, являющимся после его подписания обеими Сторонами неотъемлемым приложением к настоящему договору.
1.4.	Настоящий договор охватывает оказание медицинских услуг непосредственно Заказчику или третьему лицу (Пациенту) при несовпадении в одном лице Заказчика и Пациента. Пациентом в настоящем договоре и соответствующей юридической и медицинской документации именуется лицо, непосредственно получающее медицинские услуги по настоящему договору. Обязанности Сторон при несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика за услуги и Пациента регулируются в соответствии с условиями настоящего договора.
1.5.	Исполнитель оказывает медицинские услуги по настоящему договору по видам медицинской деятельности, разрешённым для осуществления Исполнителем в соответствии с Уведомлением от 27.05.2015г. об осуществлении видов деятельности указанных в части 1 ст.12 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», осуществление которых на территориях  Республики Крым и Севастополя  допускается с 01.06.2015г.  без получения лицензии.
1.6.	Исполнитель оказывает услуги в амбулаторно-поликлинических условиях в помещениях Исполнителя в дни и часы работы, устанавливаемые Исполнителем, по предварительной записи, осуществляемой через регистратуру, и во время предыдущего врачебного приёма.
1.7.	Медицинские услуги, оказываемые по настоящему договору, включают возможность допустимого вмешательства в состояние здоровья Пациента ради устранения или приостановления имеющегося заболевания, предотвращения большего вреда от заболевания, а также включают вероятность проявления сопутствующих и побочных свойств медицинского воздействия (осложнений), специально оговорённых в соответствующей медицинской и юридической документации, оформляющей оказание медицинских услуг по настоящему договору.
1.8.	Медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, оказываются в разовом (единовременном) порядке, либо в рамках курса лечения как перечня определённых диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых последовательно в течение срока, определяемого Исполнителем и обусловленного целями медицинских услуг.
1.9.	Медицинские услуги, определённые в п. 1.1. настоящего договора, оказываются сотрудниками Исполнителя. Исполнитель вправе привлечь для оказания услуги по настоящему договору специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя, а также иные медицинские организации; при этом ответственность за действия специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя, и иных медицинских организаций несёт Исполнитель. В настоящем договоре или медицинской документации, определённой в п. 1.2. настоящего договора, может быть предусмотрено поручение непосредственного оказания услуг конкретному специалисту (сотруднику Исполнителя) по желанию Заказчика и (или) Пациента и при наличии объективной возможности оказания услуг данным специалистом.  
1.10.	Платные медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с Положением о порядке организации предоставления платных медицинских услуг ГБУЗ РК «Крымский Научно-практический центр наркологии». 
1.11.	 Если иное не установлено в настоящем Договоре, определения, используемые в настоящем Договоре, будут иметь значения, как указано ниже:
а)  «платные медицинские услуги (работы)» - медицинские услуги (работы),  предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе добровольного медицинского страхования  (далее – Договор), заключаемых между Учреждением и Пациентом (законным представителем пациента);
б)  «потребитель» - физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального Закона «Об основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации»;
в) «пациент» - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от  наличия у него заболевания;
г) «заказчик» – физическое (юридическое) лицо, имеющее намерение заказать  (приобрести), либо заказывающее  (приобретающее) платные  медицинские услуги  в соответствии с договором в пользу потребителя;
д) «исполнитель» - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям; 
е) «простая медицинская услуга» - элементарная, неделимая услуга, как  один элемент профилактики, диагностики или лечения;
ж) «сложная медицинская услуга» - набор простых медицинских услуг, которые требуют  для своей реализации определенного состава  персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д.;
з) «комплексная медицинская услуга» -  набор сложных и (или)  простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием  проведения определенного этапа лечения набор сложных услуг.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1.	предоставить Пациенту информацию об услугах, в том числе информацию о потребительских свойствах услуг, об объёме, содержании услуг применительно к заболеванию Пациента, о применимых методиках медицинского воздействия, о последствиях медицинского воздействия, о его сопутствующих или последующих эффектах, о последствиях прогрессирования заболевания; информацию о возможности получения медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и порядке её получения; информацию об Исполнителе услуг, в том числе информацию о юридическом статусе Исполнителя, о режиме его работы, правилах поведения в помещениях, контактные телефоны, информацию о специалистах, непосредственно осуществляющих медицинское воздействие; информацию о стоимости услуг Исполнителя, которая является открытой информацией и размещается в помещении Исполнителя в месте, доступном для любого посетителя, имеющего намерение приобрести или приобретающего услуги Исполнителя. Указанная в настоящем пункте договора информация предоставляется по содержанию и в объёме, объективно позволяющим принять осознанное решение о получении медицинских услуг по настоящему договору и об обращении к Исполнителю. Информация, необходимая для принятия решения Пациентом, доводится до него в доступной форме до заключения настоящего договора, при необходимости формулируется в соответствующей юридической и медицинской документации или предоставляется в наглядной форме на информационных стендах в помещении Исполнителя. Подписание настоящего договора со стороны Пациента свидетельствует о получении им со стороны Исполнителя доступной, достоверной и полной информации об Исполнителе, услугах и их стоимости;
2.1.2.	перед оказанием услуг выяснить перенесённые и сопутствующие заболевания Пациента; при необходимости с целью диагностики провести амбулаторное обследование и консультации (при этом необходимость обследования или консультаций определяется специалистом Исполнителя); определить объём необходимого лечения (в одно посещение или в течение курса лечения);
2.1.3.	оказать медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, качественно и в срок, обусловленный целями оказания медицинских услуг;
2.1.4.	оказывать медицинские услуги, составляющие предмет настоящего договора, в соответствии с разрешёнными для применения на территории Российской Федерации методами диагностики, профилактики и лечения;
2.1.5.	вести установленную медицинскую документацию, включающую подробный анамнез заболевания, анамнез жизни, наследственность, эпидемиологический, аллергологический анамнез, данные объективного обследования Пациента, предварительный и окончательный диагноз, план обследования и лечения, результаты диагностических исследований, записи лечащего врача, иных специалистов, консультантов, иных лиц, сведения о каждой медицинской процедуре и манипуляции (дата, подписи врачей, консультантов, среднего медицинского персонала), врачебные рекомендации Пациенту; записи в медицинской документации могут вестись как от руки, так и в электронном виде путём занесения соответствующей информации в используемую Исполнителем программу ЭВМ с последующим созданием печатного документа, заносимого в медицинскую документацию; оба варианта ведения медицинской документации имеют правовое значение;
2.1.6.	выдавать Пациенту по его письменному заявлению необходимые медицинские документы: листы временной нетрудоспособности, справки, за исключением оказания медицинских услуг анонимно. 
2.1.7.	соблюдать врачебную тайну в отношении информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
2.1.8.	заменить лечащего врача по заявлению Пациента, сделанному в письменной форме, при наличии уважительной причины и объективной возможности со стороны Исполнителя;
2.1.9.	извещать Пациента о внедрении Исполнителем новых программ медицинского обслуживания, об оснащении новым оборудованием, освоении новых методик диагностики, профилактики и лечения, которые могли бы улучшить качество оказания медицинских услуг, оказываемых по настоящему договору;
2.1.10.	извещать Пациента об обстоятельствах, объективно препятствующих возможности оказания медицинских услуг.
2.1.11.	Пациенту (его законному представителю, Заказчику) до заключения настоящего Договора разъяснено право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при соблюдении условий программы. Пациент (его законный представитель, Заказчик)  до заключения настоящего Договора ознакомлен с тем, что данный вид медицинской услуги включен либо не включен в территориальную программу  оказания бесплатной медицинской помощи и не финансируется либо финансируется  из средств ОМС (бюджетных средств) и о возможном характере медицинских услуг  по данному Договору, и настаивает на их оказании. 
2.2.	Исполнитель имеет право;
2.2.1.	самостоятельно определять график консультаций и процедур и график работы специалистов. Внесение изменений в доступный для ознакомления график работы специалистов не является ненадлежащим выполнением условий настоящего договора;
2.2.2.	отступить от запланированного графика лечения в случае опоздания Пациента более чем на 15 минут и занятости специалиста Исполнителя, непосредственно осуществляющего лечение, в том числе отменить назначенный приём;
2.2.3.	заменить лечащего врача при наступлении объективной невозможности проводить лечение данным специалистом, а также при необходимости направить Пациента для консультации к другим специалистам соответствующего профиля и квалификации;
2.2.4.	самостоятельно в лице специалистов Исполнителя осуществлять выбор тактики и методики лечения, метода анестезиологического пособия, подбор материалов и медикаментов, определять объём диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, при условии наличия необходимости их осуществления;
2.2.5.	отказать Пациенту в оказании медицинских услуг при отсутствии медицинских показаний или при наличии (обнаружении) противопоказаний к определённому методу диагностики или лечения или при нарушении Пациентом обязательств, предусмотренных в п. 2.3.11. настоящего договора;
2.2.6.	отступать от требований соблюдения врачебной тайны в части стоимости лечения при несовпадении Заказчика и Пациента в одном лице и отсутствии у Заказчика правового статуса законного представителя Пациента, а именно: передавать информацию, определённую в настоящем пункте, Заказчику по его требованию.
2.3.	Пациент обязуется:
2.3.1.	достоверно и полно сообщить данные, имеющие отношение к анамнезу жизни, анамнезу заболевания путём заполнения предложенной Исполнителем анкеты пациента или при устном опросе специалистом Исполнителя;
2.3.2.	при посещении Исполнителя иметь при себе документ, удостоверяющий личность;
2.3.3.	являться на консультации, назначенные процедуры и профилактические осмотры вовремя. При невозможности явиться на консультацию, процедуру или осмотр предупредить Исполнителя не позднее, чем за одни сутки до начала консультации(процедуры, осмотра) в часы работы Исполнителя;
2.3.4.	сообщать сотрудникам Исполнителя обо всех изменениях в состоянии своего здоровья на очередной консультации или процедуре;
2.3.5.	строго выполнять назначения и рекомендации сотрудников Исполнителя, соблюдать назначенный лечебно-охранительный режим;
2.3.6.	строго соблюдать порядок и режим, установленные в помещении Исполнителя, а также указания сотрудников Исполнителя;
2.3.7.	по требованию специалистов Исполнителя удостоверять личной подписью в медицинской документации факты ознакомления с планом диагностики и лечения и его одобрения, ознакомления с врачебными назначениями и рекомендациями, сроками и стоимостью оказания услуг, а также отсутствия претензий к промежуточным итогам лечения (при их отсутствии);
2.3.8.	удостоверять личной подписью в юридической и медицинской документации согласие на выполнение медицинского вмешательства, операции, манипуляции или отказ от их выполнения в соответствии с требованиями действующего законодательства; после подписания Пациентом указанные документы являются неотъемлемыми приложениями к настоящему договору;
2.3.9.	при возникновении связанных с лечением вопросов или осложнений, включая обращение и (или) непредвиденную госпитализацию в другое медицинское учреждение, сообщать об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя;
2.3.10.	оплатить медицинские услуги, включая дополнительные медицинские услуги, вызванные двусторонне согласованным изменением плана лечения, в срок и в размере, установленные настоящим договором.
2.3.12 Пациент имеет право:
2.4.1.	на достоверную, своевременную и полную информацию о состоянии своего здоровья способом, определённым в настоящем договоре;
2.4.2.	на получение надлежаще заверенных копий медицинской документации, указанной в п. 2.1.6. Договора, в течение десяти дней со дня обращения к Исполнителю с соответствующим письменным заявлением, кроме случаев, предусмотренных Приказом МЗ РФ № 327 от 23.08.1999г. 
2.4.3.	на выбор даты и времени визита к специалисту Исполнителя, включая перенос ранее согласованных даты и времени визита на иные, согласованные обеими Сторонами, дату и время, при наличии объективной возможности со стороны Исполнителя;
2.4.4.	пациенту гарантируются все права, определённые действующим законодательством об охране здоровья граждан.
2.4.	Права и обязанности Сторон при несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика по настоящему договору и Пациента:
3. ЦЕНА ДОГОВОРА И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ
1.1.	Цена настоящего договора складывается из стоимости медицинских услуг и расходов (издержек) Исполнителя, связанных с оказанием услуг Пациенту и составляет ____________ руб. (__________________________________________________________________________рублей _____копеек).
1.2.	Стоимость услуг, оказываемых по настоящему договору тарифицируется в соответствии с прейскурантом Исполнителя, действующим на момент оказания услуг, и определяется на основании плана диагностики и лечения, согласованного Сторонами.
1.3.	Если в ходе оказания медицинских услуг выявляется объективная необходимость изменения согласованного Сторонами плана диагностики и лечения, влекущего изменение цены договора вследствие изменения объёма услуг, стоимость услуг может быть скорректирована обеими Сторонами как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения.
1.4.	Расчёт стоимости услуг осуществляется специалистом Исполнителя.
1.5.	Если предметом настоящего договора являются услуги, оказываемые курсом, оплата производится за курс в полном объеме до начала оказания услуги, при этом в случае расторжения Договора по вине Пациента, внесенная оплата не возвращается. 
1.6.	Стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем в рамках комплексных программ в порядке, определённом в п. 1.3. настоящего договора, определяется прейскурантом, действующим на момент оплаты комплекса медицинских услуг, и в дальнейшем изменению не подлежит.
1.7.	Оплата производится в рублях в безналичном порядке, на расчетный счет Исполнителя. Оплата может быть произведена самим Пациентом, его страховой компанией либо третьим заинтересованным физическим или юридическим лицом на основании счета, выписанного Исполнителем. Оплата производится в полном объеме до начала оказания медицинских услуг, при это в случае расторжения Договора по вине Пациента,  внесенная оплата возврату не подлежит.  
1.8.	Пациент оплачивает Исполнителю затраты (издержки: стоимость материалов, дополнительных лекарств и т.п.), осуществлённые  Исполнителем для оказания медицинских услуг Пациенту. Оплата издержек осуществляется по мере их возникновения.
3.9 Перечень и стоимость медицинских услуг устанавливается в соответствии с Перечнем/Прейскурантом платных медицинских услуг Исполнителя.
4. СРОК ДОГОВОРА И СРОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
4.1.	Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его обеими Сторонами и действует до 31.12.2018г., а в части исполнения обязательств – до полного их  выполнения Сторонами. 
4.2.	Срок оказания услуг - 30 дней.
4.3.	Срок, установленный в п. 4.2. настоящего договора, может быть продлён на соответствующее количество дней в случаях:
4.3.1.	необходимости замены лечащего врача или организации консультаций других специалистов - на количество дней, необходимых для осуществления замены лечащего врача или организации консультаций других специалистов, за исключением случая, когда необходимость замены лечащего врача вызвана грубыми нарушениями (профессиональными и (или) деонтологическими) со стороны самого врача;
4.3.2.	объективной необходимости изменения намеченного и согласованного Сторонами плана диагностики и лечения, влекущего изменение объёма оказываемых услуг.
4.4.	При выявлении в результате диагностических мероприятий или в ходе лечения у Пациента патологии, достижение полного излечения при наличии которой невозможно вследствие современного уровня медицинской науки и индивидуальных особенностей организма Пациента, окончательный срок оказания услуги установлен быть не может и Сторонами не устанавливается.
4.5.	Настоящий договор может быть расторгнут ранее окончания срока действия в следующем порядке:
4.5.1. по инициативе Исполнителя:
а) при невыполнении Пациентом и (или) Заказчиком обязательств по оплате услуг, в том числе нарушении сроков оплаты. При расторжении настоящего договора по данному основанию стоимость уже оплаченных и оказанных услуг не возвращается; при оказании услуг на сумму, большую оплаченной Пациентом и (или) Заказчиком, Пациент и (или) Заказчик обязан оплатить недостающую сумму за фактически оказанные услуги;
б) при нарушении Пациентом условий настоящего договора, связанных с получением услуг, а именно: при нарушении Пациентом плана диагностики и лечения, режима осуществляемых процедур, нарушении диеты, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений, при отказе Пациента от необходимых обследований, не прохождение которых препятствует дальнейшему оказанию услуг. В случаях, определённых настоящим пунктом, одностороннее расторжение настоящего договора по инициативе Исполнителя возможно только при наличии указанных плана диагностики и лечения, режима процедур, диеты, рекомендаций и назначений в соответствующей медицинской документации и доведении её содержания до Пациента; При расторжении настоящего договора по данному основанию стоимость уже оплаченных и оказанных услуг не возвращается
4.5.1.2.	в случае нарушения Пациентом п.2.3.5., 2.3.6. настоящего Договора. 
4.5.1.3.	При расторжении Договора в случаях предусмотренных а,б п.4.5.1., п.4.5.1.2. настоящего Договора, одностороннее расторжение настоящего Договора осуществляется по инициативе Исполнителя путем письменного уведомления Пациента (его законного представителя, Заказчика) о расторжении Договора в одностороннем порядке. Договор считается расторгнутым с момента вручения уведомления о расторжении Договора Пациенту (его законному представителю. В этом случае, предоплата  за оказание услуг Пациенту не возвращается. 
4.5.1.4.	при невозможности осуществления (продолжения) лечения, выявленной в ходе осмотра, по причине возникновения и (или) обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний.
4.6.1. по инициативе Пациента и (или) Заказчика:
4.6.2.1.	при неоднократном (два и более раза) несоблюдении по вине Исполнителя установленных сроков консультаций, процедур, осмотров;  
4.6.2.2.	   по иным основаниям, не предусмотренным п. 4.6.2.1. При расторжении настоящего договора по иным основаниям и при отсутствии вины Исполнителя Заказчику и (или) Пациенту стоимость уже оплаченных и оказанных услуг не возвращается. 
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.
5.1.	Исполнитель несёт ответственность за соблюдение норм санитарно-гигиенического режима, эффективности и правильности эксплуатации медицинского оборудования, выполнения врачебных и сестринских манипуляций, соблюдения методик диагностики, профилактики, лечения, профессиональной этики и деонтологии, ведения медицинской документации.
5.2.	За невыполнение или ненадлежащее выполнение обязанностей по настоящему договору Стороны несут следующую ответственность:
5.2.1.	Исполнитель несёт ответственность:
5.2.1.1.	за нарушение п.п. 2.1.1.-2.1.4., 2.1.7. настоящего договора - ответственность, предусмотренную действующим гражданским законодательством, законодательством об охране здоровья граждан и о защите прав потребителей.
5.2.1.2.	за несоблюдение по вине Исполнителя сроков оказания услуг - ответственность, предусмотренную действующим гражданским законодательством, законодательством о защите прав потребителей; при этом Пациент вправе согласовать с Исполнителем новый срок оказания услуги или потребовать оказания услуги другим специалистом.
5.2.2.	Пациент несёт ответственность:
5.2.2.1.	за невыполнение обязанности по оплате услуг - ответственность в форме штрафной неустойки (пени) в размере 1 (одного) процента от подлежащей оплате суммы за каждый день просрочки или расторжение настоящего договора по инициативе Исполнителя.
5.2.2.2.	за невыполнение обязанности по возмещению расходов (издержек) - ответственность в форме штрафной неустойки (пени) в размере 1 (одного) процента от подлежащей оплате суммы за каждый день просрочки.
5.3.	При несовпадении в одном лице Заказчика как плательщика по настоящему договору и Пациента имущественную ответственность за неисполнение обязательств по оплате несёт Заказчик.  
5.4.	   В связи с тем, что медицинская услуга по своему содержанию предполагает  вмешательство в биологические процессы, не подконтрольные  в 100% случаев воле человека,  Исполнитель при надлежащем выполнении условий настоящего договора и правильном использовании достижений современной медицинской науки по объективным причинам не может гарантировать Пациенту достижение положительного результата оказания услуги, о чем последний предупреждается путем внесения в договор данного пункта. 
5.5.	   С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги «Пациент» должен осознавать вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, что может причинить вред здоровью, о чем «Пациент» а устной форме информируется специалистом, оказывающим медицинские услуги до момента подписания договора. 
5.6.	 В связи с тем, что вышеперечисленные побочные эффекты и осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, «Исполнитель» не несет ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований. В случае если осложнения потребовали оказания срочной медицинской помощи, «Исполнитель» устраняет подобные вредные последствия без дополнительной оплаты.
5.1.	При обращении Пациента и (или) Заказчика к Исполнителю с претензией в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением Исполнителем обязательств по настоящему договору Исполнитель в течение десяти календарных дней со дня получения претензии и необходимых документов, подтверждающих доводы претензии, от Пациента и (или) Заказчика, осуществляет клинико-экспертную оценку качества оказания медицинских услуг; при этом Исполнитель вправе привлекать к проведению оценки качества услуг специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя. Пациент и (или) Заказчик направлением Исполнителю претензии в определённом настоящим пунктом договора порядке даёт согласие на предоставление медицинской документации, содержащей сведения о состоянии его здоровья, для целей клинико-экспертного контроля лицам, не являющимся сотрудниками Исполнителя; при этом предоставление медицинской документации указанным лицам в случае, предусмотренном настоящим пунктом договора, не является со стороны Исполнителя нарушением обязанности, предусмотренной в п. 2.1.7. настоящего договора.
5.2.	Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, возникновение побочных результатов, ухудшение первоначально достигнутого результата в случаях: отказа Заказчика и (или) Пациента от дополнительных обследований, объективно необходимых для назначения и проведения адекватного лечения и профилактики нежелательных возможных осложнений; невыполнения или ненадлежащего выполнения Пациентом назначений и рекомендаций лечащего врача и специалистов Исполнителя, в том числе дома; отказа Заказчика и (или) Пациента от необходимого курса лечения или самовольного прерывания проводимого курса лечения; наличия у Пациента заболеваний, требующих лечения, скрытых Пациентом и, вследствие этого, неучтённых лечащим врачом при назначении лечения; наличия у Пациента индивидуальной непереносимости и (или) патологической токсической реакции на лекарственные препараты, выявленные в процессе оказания услуги. Кроме того, Исполнитель освобождается от ответственности за наступление осложнений, не связанных с нарушением Исполнителем методик диагностики, профилактики и лечения.
5.6. Стороны освобождаются от ответственности за невыполнение или ненадлежащее выполнение обязательств по настоящему договору, возникшее вследствие форс-мажорных обстоятельств, а именно: пожара, землетрясения, наводнения, катастроф, военных действий, решений органов государственной власти и суда, а также иных непреодолимых обстоятельств и их последствий, включая несогласованное отключение энергообеспечения, водообеспечения Исполнителя, если это не вызвано невыполнением Исполнителем обязательств по оплате соответствующих услуг.
6. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
6.1.	Все изменения в договор вносятся по соглашению сторон и оформляются дополнительным соглашением, которое является неотъемлемой частью договора.
6.2.	Любые изменения и/или дополнения к условиям настоящего Договора, если иное прямо не указано в настоящем Договоре, могут быть сделаны Сторонами в любой момент по их обоюдному согласию. Эти изменения и/или дополнения будут действительны только в том случае, если они сделаны в письменной форме и подписаны уполномоченными представителями Сторон. Любое нарушение, которое может быть устранено в соответствии с таким специальным соглашением, не влечет за собой расторжения настоящего Договора.
6.3.	Все и каждое из положений, содержащихся в настоящем Договоре, должны рассматриваться как отдельное и независимое положение, а признание какого-либо положения настоящего Договора незаконным или неприменимым не может отражаться на законности или применимости других условий настоящего Договора. В случае, если какое-либо положение настоящего Договора окажется недействительным, это не затрагивает действительности остальных его положений. В таком случае недействительное положение заменяется юридически действительным положением, наиболее близким по смыслу к заменяемому.
6.4.	   Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон, путем подписания дополнительного соглашения к Договору. 
6.5.	  Настоящий Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке в случае систематического или существенного нарушения его условий одной из Сторон. Сторона – инициатор расторжения, письменно уведомляет об этом другую сторону о предстоящем расторжении с указанием причин расторжения.  Договор считается расторгнутым с даты вручения уведомления о расторжении Договора, либо с даты направления Уведомления пациенту (законному представителю, Заказчику). При расторжении Договора по вине Пациента, внесенная им предоплата за оказание услуг не возвращается. 
6.6.	  В случае расторжения Договора по инициативе Пациента (его законного представителя, Заказчика),  в том числе – в случае отказа от получения услуг, без наличия вины Исполнителя, предоплата за оказание услуг не возвращается. 
6.7.	 В случае одностороннего расторжения  Договора по вине Пациента (его законного представителя, Заказчика), услуги подлежат оплате в полном объеме, предоплата не возвращается.
6.8.	  В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, Потребитель (его законный представитель, заказчик) возмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы. 
7.	ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
7.1.	При возникновении споров и разногласий, вытекающих из настоящего договора или в связи с ним, Стороны примут все усилия к урегулированию спора путём переговоров; при этом Исполнителем создаётся экспертная комиссия в составе главного врача, заведующего отделением и профильного специалиста не ниже первой квалификационной категории.
7.2.	При невозможности урегулирования спора путём переговоров Стороны передают спор на рассмотрение в суд с соблюдением правил о подведомственности и подсудности.
7.3.	Настоящий договор составлен на русском языке в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Пациента. При несовпадении в одном лице Пациента и Заказчика как плательщика по договору и отсутствия у Заказчика статуса законного представителя Пациента, договор составляется в трёх экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй - у Пациента, третий - у Заказчика.
7.4.	Все изменения и дополнения к настоящему договору вносятся в той же форме, что и сам договор, и вступают в силу с момента подписания их обеими сторонами. 
7.5.	Заказчик дает согласие на обработку своих персональных данных.
7.6.	В случае передачи Заказчику медицинского оборудования для временного ношения (использования) , Заказчик считается принявшим данное оборудование на ответственное хранение и обязан принять все предусмотренные договором хранения меры для того, чтобы обеспечить сохранность переданной на хранение вещи. Заказчик отвечает за утрату, недостачу или повреждение оборудования, переданного на хранение, в пределах его действительной стоимости.
7.7.	Подписанием настоящего договора Заказчик (Пациент) подтверждает, что ему предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - соответственно программа, территориальная программа).
7.8.	Стороны подтверждают, что не лишены дееспособности, не страдают заболеваниями, препятствующими осознавать суть подписываемого договора, а также отсутствуют обстоятельства, вынуждающие совершить данную сделку на крайне невыгодных для себя условиях.
7.9.	Настоящий договор содержит весь объем соглашений между сторонами в отношении предмета настоящего договора, отменяет и делает недействительными все другие обязательства или представления, которые могли быть приняты или сделаны сторонами, будь то в устной или письменной форме, до заключения настоящего договора.
7.10.	Все уведомления, сообщения и иные документы направляются сторонами друг другу по адресам, указанным в настоящем договоре или в уведомлении о смене местонахождения и почтовых реквизитов, или вручаются под роспись представителям сторон. При отсутствии письменного уведомления о смене реквизитов, сообщения, отправленные по реквизитам, указанным в настоящем договоре, будут считаться направленными по должному адресу, а исполнение денежных обязательств надлежащим.
7.11.	содержание настоящего договора, его правовые последствия, ответственность, права и обязанности сторон, порядок исполнения обязательств сторонам известны.
7.12.	Неотъемлемыми Приложениями к настоящему договору с момента их подписания являются Отказ от медицинского вмешательства, дополнительное соглашение на оказание медицинских услуг, предусмотренных п. 1.3. настоящего договора,  медицинская документация в части, определённой настоящим договором.
8.	Антикоррупционная оговорка.
8.1.	 При исполнении своих обязательств по настоящему Договору, Стороны, их аффилированные лица, работники или посредники не выплачивают, не предлагают выплатить и не разрешают выплату каких-либо денежных средств или ценностей, прямо или косвенно, любым лицам, для оказания влияния на действия или решения этих лиц с целью получить какие-либо неправомерные преимущества или иные неправомерные цели.
8.2.	При исполнении своих обязательств по настоящему Договору, Стороны, их аффилированные лица, работники или посредники не осуществляют действия, квалифицируемые применимым для целей настоящего Договора законодательством, как дача / получение взятки, коммерческий подкуп, а также действия, нарушающие требования применимого законодательства и международных актов о противодействии легализации (отмыванию)  доходов, полученных преступным путем.
8.3.	В случае возникновения у Стороны подозрений, что произошло или может произойти нарушение каких-либо положений настоящего раздела Договора, соответствующая Сторона обязуется уведомить другую Сторону в письменной форме. После письменного уведомления, соответствующая Сторона имеет право приостановить исполнение обязательств по настоящему Договору до получения подтверждения, что нарушения не произошло или не произойдет. Это подтверждение должно быть направлено в течение десяти рабочих дней с даты направления письменного уведомления.
8.4.	В письменном уведомлении Сторона обязана сослаться на факты или предоставить материалы, достоверно подтверждающие или дающие основание предполагать, что произошло или может произойти нарушение каких-либо положений настоящего раздела Договора контрагентом, его аффилированными лицами, работниками или посредниками выражающееся в действиях, квалифицируемых применимым законодательством, как дача или получение взятки, коммерческий подкуп, а также действиях, нарушающих требования применимого законодательства и международных актов о противодействии легализации доходов, полученных преступным путем.
8.5.	В случае нарушения одной Стороной обязательств воздерживаться от запрещенных настоящем разделе Договора действий и/или неполучения другой Стороной в установленный настоящим договором срок подтверждения, что нарушения не произошло или не произойдет, другая Сторона имеет право расторгнуть договор в одностороннем порядке полностью или в части, направив письменное уведомление о расторжении. Сторона, по чьей инициативе был расторгнут настоящий Договор в соответствии с положениями настоящего раздела, вправе требовать возмещения реального ущерба, возникшего в результате такого расторжения.
9.	ПОДПИСИ И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН.
9.1.	Адреса и реквизиты Сторон, указанные в настоящем разделе, являются надлежащими и достаточными для осуществления Сторонами извещений, уведомлений, направления претензий, заявлений, рекламаций, как предусмотренных, так и не предусмотренных настоящим договором. Стороны обязуются незамедлительно уведомлять друг друга о любых изменениях в указанных ниже реквизитах. 
9.2.	При заключении Договора на условиях анонимного лечения, данные о документах, удостоверяющих личность не заполняются. 
9.3.	  Приложения к настоящему Договору: 
- Приложение № 1 – Прейскурант цен/перечень платных медицинских услуг. 
- Приложение № 2 – Соглашение об объемах и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информированное согласие) 
- Приложение № 3 –  Образец заявления на оказание платных медицинских услуг 
- Приложение № 4 – Уведомление 
- Приложение № 5 - Типовое дополнительное соглашение к Договору

Исполнитель:	Пациент (законный представитель пациента,  Заказчик)	
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымский Научно-практический центр наркологии»
Юридический адрес:  295034, г. Симферополь,  ул. Февральская, 13,     
тел. приемная 8 (3652) 255-283
ОКПО  00809598;  ИНН 9102065684; 
КПП 910201001; ОГРН 1149102174671 
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица серии 91 № 000020756, выданное ИФНС России по г.Симферополю 31.12.2014г. 
Расчетный  счет 40601810035101000001  
л/с 20756Щ99180 (ГБУЗ РК «КНПЦН») в УФК по Республике Крым  отделение  в Республике Крым Центрального банка РФ;  БИК  043510001  
КБК 00000000000000000130
ОКТМО 35701000
	
Фамилия, имя, отчество
Адрес:

Паспорт, серия _____ № _____________, выдан «____»____________________________ года

 	
Главный врач                                                              

________________ Е.Ю.Менчик	
_________________                                   ______________
         Ф.И.О.                                                     подпись	

Приложение № 1 
 к Договору на оказание платных медицинских услуг № ___________ от «_____»___________2018г.

		ПРЕЙСКУРАНТ ЦЕН / ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 	
					
№ п/п	Код услуги	Наименование услуги	Цена, руб.	
Дополнительное профессиональное образование		
1		Дополнительное профессиональное образование по программе «Подготовка медицинского персонала по вопросам медицинского освидетельствования на состояние опьянения водителей транспортных средств»	11586,00	
2		Дополнительное профессиональное образование по программе «Подготовка медицинского персонала по вопросам проведения предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств»	11665,00	
Медицинское освидетельствование 		
3		Медицинское освидетельствование граждан на состояние наркотического опьянения	2638,00	
4		Медицинское освидетельствование граждан на состояние алкогольного опьянения	1729,00	
5		Медицинское освидетельствование на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами	3300,00	
6		Медицинское освидетельствование на наличие наркологических противопоказаний к владению оружием (включая химико-токсикологическое исследование)	1300,00	
7		Медицинское наркологическое обследование работников транспортной безопасности (включая химико-токсикологическое исследование)	1169,00	
8		Медицинское освидетельствование водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)	270,00	
Лабораторная диагностика (Химико-токсикологическое исследование)		
9	В01.045.012	Химико-токсикологическое исследование наличия наркотических средств и психотропных веществ и их метаболитов в биосредах человека	2256,00	
10	В01.045.012	Химико-токсикологическое исследование наличия этилового спирта, наркотических средств и психотропных веществ и их метаболитов в биосредах человека	2847,00	
11	В01.045.012	Химико-токсикологическое исследование наличия этилового спирта в биосредах человека	1345,00	
Осмотр врача-психиатра-нарколога, включая профилактический		
12		Профилактический осмотр иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации (включая химико-токсикологическое исследование)	1160,00	
13		Предрейсовый ( послерейсовый)  медицинский осмотр водителей транспортных средств	120,00	
14		Проведение профилактического наркологического осмотра	244,00	
15		Исследование биологических жидкостей на наличие наркотических и психотропных веществ и их метаболитов в биосредах человека 	909,00	
16		Выдача справки психиатра-нарколога по месту требования (медицинский осмотр)	197,00	
17	В01.036.001	Консультация врача-психиатра нарколога высшей категории*	442,00	
18	В01.036.001	Консультация врача-психиатра-нарколога первой категории*	423,00	
19	В01.036.001	Прием врача-психиатра-нарколога высшей категории первичный	298,00	
20		Прием медицинского психолога	288,00	
21		Выдача дубликата справки (медицинского заключения)	80,00	
22		Профилактический осмотр работников для допуска к наркотическим средствам, психотропным веществам	3966,00	
Лабораторные исследования, оказываемые пациентам стационара		
23	А09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	448,00	
24	В03.016.003	Общий (клинический) анализ крови развернутый	332,00	
25	В03.016.006	Общий (клинический) анализ мочи	320,00	
26	В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический	488,00	
27	А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	472,00	
28	А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	458,00	
29	А09.05.008	Исследование уровня трансферрина в крови (Биохимическое исследование на карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT))	2820,00	
Лечебная помощь, включая стационарную		
30		Купирование алкогольной интоксикации	4847,00	
31		Купирование алкогольного абстинентного синдрома (курс 5 дней)	12130,00	
32		Купирование наркотического (токсического) абстинентного синдрома (курс 7 дней)	15738,00	
33		Лечение синдрома зависимости в условиях круглосуточного стационара (курс 14 дней)	16284,00	
34		Лечение алкоголизма в амбулаторных условиях (блокирующая терапия) 12 дней	4880,00	
35		Стационарное обследование (курс 5 дней)	5716,00	
36		Лечение синдрома зависимости в условиях дневного стационара (курс 30 дней)	17257,00	
37		Реабилитация в условиях дневного стационара на 28 дней	16579,00	

ПОДПИСИ СТОРОН 
ГБУЗ РК «КНПЦН» 

Главный врач                                                      Е.Ю.Менчик	Пациент (законный представитель пациента, Заказчик)

_____________________                  ______________

Ф.И.О.                                                        (подпись)	

Приложение N 2
 к Договору об оказании платных медицинских услуг 
№________ от "____"________ _____2018 г.

СОГЛАШЕНИЕ
об объеме и условиях оказываемых
платных медицинских услуг (информированное согласие)
г. ______________                                               "__"__________ ___ г.
Я, пациент ___________________________________________________________________________________, карта пациента N __________, в рамках Договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в ГБУЗ РК «Крымский Научно-практический центр наркологии», анонимно,  при этом мне разъяснено и мною осознано следующее: 
1. Я, получив от сотрудников полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.
3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении лечения и после него, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.
4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ГБУЗ РК «КНПЦН» не несет ответственности за их возникновение.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны медицинские услуги, которые я хочу получить в ГБУЗ РК «КНПЦН» и согласен(на) оплатить лечение (медицинские услуги).
7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним; ознакомлен с Положением об оказании платных медицинских услуг в ГБУЗ РК «КНПЦН», с  Приказом Министерства здравоохранения РФ № 327 от 23.08.1999г. «Об анонимном лечении наркологических учреждениях (подразделениях), Положением об оказании анонимных медицинских услуг в ГБУЗ РК «КНПЦН», Порядком анонимного обследования и лечения граждан в ГБУЗ РК «КНПЦН». 
8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом и я даю свое согласие на их оплату  в сумме ___________________ руб.
9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ГБУЗ РК «КНПЦН».
10. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

    Пациент: __________________________________________________________________________________,
паспорт: серия ________, N ________, выдан ______________________________________________________
______________________________________________________________________ "___"_____________ ___ г.

_______________________         _________________________        ___________________
Ф.И.О.                                                             Подпись                                       дата

Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.
    ________________________________________________________________________________________
    (Должность, фамилия, имя, отчество ответственного лица, подпись )

                               М.П.

Приложение № 3  
к Договору на оказание платных медицинских услуг 
№ ___________ от «_____»___________2018г.

Главному врачу 
ГБУЗ РК «Крымский Научно-практический центр наркологии» 
Менчику Е.Ю. 

от       ________________________________
адрес:________________________________
          ________________________________
Тел.  ________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ*    
(заполнятся по числу Потребителей)

	
Я, ________________________________________________________ подтверждаю:
                                    (Ф.И.О.)
- что до заключения договора об оказании платных медицинских услуг я получил письменное уведомление о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя;

- что мне была предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

- что мне до заключения настоящего Договора разъяснено право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при соблюдении условий программы. Пациент (его законный представитель, Заказчик)  до заключения настоящего Договора ознакомлен с тем, что данный вид медицинской услуги включен либо не включен в территориальную программу  оказания бесплатной медицинской помощи и не финансируется либо финансируется  из средств ОМС (бюджетных средств) и о возможном характере медицинских услуг  по данному Договору, и настаивает на их оказании.

____________________                            ________________________
        (подпись)                                                                             (Ф.И.О.)

«____»____________ 20 ____ года

Приложение №4  
к Договору на оказание платных медицинских услуг 
№ ___________ от «_____»___________2018г.

Пациенту (его законному представителю, Заказчику) 
_____________________________
_____________________________
Адрес: _______________________
_____________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

	В соответствии с п. 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, до заключения договора на оказание  платных медицинских услуг уведомляем вас о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Главный врач									Е.Ю.Менчик

		

Приложение  №5 
к Договору на оказание медицинских услуг
   № _________ от «___»___________2018 г. 

ОБРАЗЕЦ  
Дополнительное соглашение 
к Договору 
на оказание платных медицинских услуг 
№ _______________ от «_____» ____________ 20___ г.

г. Симферополь 									«_____» ____________ 20___ г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымский Научно-практический центр наркологии», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Менчика Евгения Юрьевича, действующего на основании Устава, с одной стороны и  гражданин _______________________________________________________________________________________________________    Законный представитель (Родитель / опекун):________________________________________________________________
______________________________________________далее именуемый Пациент, в случае непосредственного получения медицинских услуг по настоящему договору, или Заказчик в случае заключения договора в интересах третьего лица (Пациента), с другой стороны, в дальнейшем совместно именуемые Стороны,,  заключили настоящее Дополнительное соглашение к Договору на оказание платных медицинских услуг  № С_______________ от «_____» ____________ 20_____ г.  о нижеследующем.

1.	Исполнитель оказывает Пациенту/Заказчику следующие дополнительные платные  медицинские услуги:

Код и наименование услуги/ Ф.И.О. исполнителя	Количество	Дата оказания	Цена услуги	Сумма	

					
					
			Итого:		

Лечащий врач      ________ ______________ ( ___________)
Заведующий отделением    _______________ (__________)	Медицинский регистратор
___________________________(ФИО)
______________________                  (подпись)
Дата  «___»__________20___  г	

2.	Сумма дополнительной оплаты, необходимая для продолжения лечения составляет ______________руб. (_____________________________________________
_____________________________________________________рублей _____копеек.
3.	Пациент/Заказчик обязуется оплатить денежную сумму, указанную в п. 2 настоящего дополнительного соглашения в течение одного банковского дня, следующего за днем подписания настоящего дополнительного соглашения. Оплата производится в учреждениях банков путем перечисления (или внесения) денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
4.	Настоящее дополнительное соглашение является неотъемлемой частью Договора, вступает в силу с момента подписания сторонами.
5.	Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим дополнительным соглашением стороны руководствуются положениями Договора на оказание платных медицинских услуг  № _______________ от «_____» ____________ 20_____ г.
6.	Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляру для Пациента/Заказчика, один  для Исполнителя.

Исполнитель:

 Главный врач ______________ Е.Ю.Менчик
     М.П.	Пациент (законный представитель):

_________________ ____________________
             Подпись                      ФИО	

Приложение №6  
к Договору на оказание платных медицинских услуг № ___________ от «_____»___________2018г.

Пациенту (его законному представителю, Заказчику) 
_____________________________
_____________________________
Адрес: _______________________
_____________________________

ОБРАЗЕЦ
УВЕДОМЛЕНИЯ
Об одностороннем расторжении Договора 

	В соответствии с п. ________Договора на оказание платных медицинский услуг № _______ от «_____»________ 2018 года, заключенного между Вами и ГБУЗ РК «КНПЦН»,  сообщаем Вам о расторжении заключенного с Вами Договора с «____»_______2018 года в связи с нарушением Вами пунктов ___________ Договора. 

При этом Стороны подтверждают отсутствие взаимных  претензий по оказанному лечению и финансовым вопросам. 

Главный врач									Е.Ю.Менчик

Уведомление получил: 

___________________________				____________			___________
 Фамилия, имя, отчество					(подпись)			     (дата)